今天是來到巴塞隆納之後最開心的一天!!
一早,在morning meeting熟睡中,XD,沒辦法呀,這麼早起床,他們講的話我又都聽不懂,精神不好的話很容易會睡著的,一個醫師跑過來叫我,還好這個時候我的眼睛是張開的。這是一個高高瘦瘦的教授,戴著眼鏡,穿著長袍,看起來很斯文,跟本來那些粗獷的醫師形象不太一樣,他帶我出去,問我什麼名字,從哪來。接著他跟我解釋,他要帶我去刀房跟刀,今天要開的刀是Whipple。是Whipple!!是Whipple!!我一聽到Whipple,整個眼睛都亮了起來!!沒想到這個三年級聽同學報,四年級聽鐵漢說,五年級只在書上看到的東西,我居然可以在這裡跟到!!我要跟Whipple啦!!我要跟Whipple啦!!
進到刀房,教授先帶我看CT片子,並且跟我說明病人的病史。一開始病人是以jaundice表現,別的醫院幫他做了ERCP,認為他的ampulla處有怪東西,做了biopsy,但是結果是negative。數週後,jaundice的情形越來越嚴重,來到我們醫院,幫他排CT之後,發現病人在pancreas head的地方有一個tumor。醫師帶我看triphasic CT,對於pancreatic cancer而言,不論是arterial phase或者是portal phase,tumor都是顯現hypodense。就長在CBD的附近,非常明顯。因此今天幫她安排Whipple。
解釋完病情,醫師帶著我往手術房走廊的盡頭走,彎進了一個交誼廳,他轉過頭來對我笑了笑「coffee?」就這樣,今天又有人請喝咖啡了,只是這裡的咖啡還比cafeteria的好喝哩!!接著他又帶我去廁所,對我說,先去吧!!這是六小時的刀啊,囧~~
在等待麻哥on CVP的同時,醫師跟另一位也是要上這台刀的醫師就在手術房門口跟我聊天。為什麼我一直叫他醫師呢??因為我不知道他的名字啊!!之前的醫師都嘛是跟查房或對話的時候,偷偷看著他們的名牌記下來的,可是進手術房換了手術衣,就沒有名牌了呀!!他們跟我聊台灣跟Catalonia的醫療生態。原來在Catalonia,外科也是越來越少人要走,而這裡最熱門的科當然是……皮膚科。-.-不過這裡醫療糾紛倒是沒有這麼多,是因為money的問題。
醫師帶我刷了手,我進到手術房,居然是這邊的護士阿姨幫我穿手術衣戴手套!!天啊!!這簡直是主任級的待遇啊!!不過我也知道他們是怕我什麼都不會,乾脆幫我弄的吧!!我和醫師站在同一側,我站在病人的頭邊,手術就開始了,Whipple開始啦!!
一開進肚子,病人的ascites馬上有如滔滔江水連綿不絕,又有如黃河泛濫,一發不可收拾。醫師叔叔不斷的suction、suction,還是來不及ascites流出的速度。他們用小針筒裝了兩小管,其它的ascites就吸掉了。Liver上面並不是很光滑,有一小顆一小顆的nodule,但是我問這是不是個cirrhotic liver的時候,醫師說他沒辦法肯定,因為liver的border還是光滑的,grossly並沒有辦法馬上確定。我們首先做cholecystectomy,醫師說這是為了讓我們的手術多出一點空間,可是Whipple手術好像本來就需要把整個gallbladder切掉。
Cholecystectomy做完之後,大家的動作突然慢了下來。醫師拿著電燒在omentum上面亂玩,到處亂夾,還邊聊天聊得很開心。後來他才告訴我,現在在等剛剛送去的ascites的cytology結果。如果ascites是正常,沒有發現任何的惡性細胞,那我們就可以繼續做Whipple;如果ascites發現了惡性細胞,那我們會直接做hepaticojejunal anastamosis,然後關肚子。因為Whipple的contraindication包括了vessel invasion、distal metastasis…突然間我一直祈禱希望這個病人可以健康點,希望他的ascites是正常的,不然我就沒有Whipple可以看啦!!幸好,cytology並沒有發現任何的癌細胞。
等待的時候,我問他們,為什麼ascites不事先用catheter抽,如果是negative再送進來就好了。我告訴他們在我們醫院,我曾經看過pleural effusion的病人,也是在bedside抽,沒有送進刀房。原來是因為病人在一個星期前的CT並沒有發現大量的腹水,所以這些ascites是incidental finding。
接著我們切胃。在切胃之前,我們很小心的把附近的血管一個一個ligate掉,然後拿了一個很像剪刀又很像釘書機的東西,從要切的地方一夾,一按,胃不但被切成兩半,而且兩邊的孔同時被夾緊。這是一種專門用來切GI tract的東西。進到retroperitoneum之後,pancreatic head很清楚的露出來了。但是我們並沒有急著把它cut掉。醫師很清楚的把portal vein、mesenteric vein、renal vein都identify出來,真的很漂亮!!很清楚又很漂亮!!太棒了!!我第一次看到這麼清楚的腹腔!!我們預備要在superior mesenteric vein注入portal vein附近的胰臟部分做incision。但是還不到時候。
我們開始循著duodenum找Treitz ligament。在大體解剖的時候,一直覺得這個ligament沒什麼用,當初隨便一扯就被我不小心扯到了,XD。但是在活體上,這個ligament看起來就極有用,把整個小腸吊得好好的。我們把ligament剪斷,把一小段jejunum的mesentery也扯掉,也用剛剛剪胃的工具把jejunum剪成兩段了。
剩下pancreas,切pancreas很容易,但是難的是要怎麼把它拿出來。在uncinate process處(pancreas有這種東西啊?!其實我忘了,可是我這裡又沒網路沒圖譜,完全不知道怎麼去查起),我們先把通往pancreas的血管全部綁掉剪掉,接著我們必須把剪掉的pancreas從portal vein跟sup. mesenteric vein之間拿出來。(是這樣嗎??我需要Netter-.-)。就在我發呆之際,pylorus + pancreatic head + duodenum就再見了。
接著才是開刀的重頭戲,anastamosis!! Whipple一共要做三個地方:panreaticojejunal、hepaticojejunal、gastrojejunal。我們先做pancreas跟小腸的吻合。先用一跟小小導管從pancreatic duct插進去,綁住固定,接著真的是太漂亮啦!!pancreas就不偏不倚的,不會太大也不會太小,直接插進了jejunum的lumen裡!!真是太漂亮了!!在這裡醫師縫了很久,因為這是整個Whipple最重要的地方,沒縫好的話,肚子關起來出現fistula,會血收不完。我來到這邊的第一天跟查房,就跟到一個病人是因為Whipple之後在胃小腸吻合處出現fistula住院治療。我問過Zoilo會不會reoperation把他重新縫好,答案是不會,因為重新開刀的morbidity跟mortality都很高。
第二個我們做hepatojejunostomy。我們在jejunum的serosa上畫進到lumen,然後把biliary duct跟小腸的lumen縫合。這個anastamosis是在pancreas之後的。接著我們才做gastrojejunostomy。我們把剪掉的胃出口再縫掉一半,跟小腸相接,這是在整個GI tract的最後一個anastamosis。就這樣開刀完成。
真是太刺激太精彩了!!我從來沒想到我可以在國外看到這麼經典的刀。倒不是說這邊醫師的術式或技巧比較好,說不定小李飛刀也很厲害也說不定,我的意思是,完全沒想到一個常常念到,在國內卻跟不到的刀,居然可以在這裡跟到,而且還刷手上刀當助手。雖然只是拉勾,卻已經很滿足了!!
最後在縫皮釘釘書機的時候,醫師告訴我,Whipple是個很複雜的手術,如果沒有人在旁邊幫忙拉勾的話,要由兩個主刀醫師獨自完成是很困難的一件事。他跟我說謝謝,謝謝我幫忙,在這六小時裡面幫他開刀。我則回說,這是我第一次跟Whipple,我覺得是個很棒的經驗,是我應該謝謝他,沒有因為我是外國人,就減少對我的指導。這真是太棒的一天了!!

<歐洲人的做事效率>
這是我在歐洲的公家機關辦事的時候深刻體驗到的,歐洲人的辦事效率真的不是普通的…呃,好聽是細心,難聽是有夠慢。很像每個歐洲人來洽公,都非要辦上十幾二十分鐘不可。在information center如此,在郵局如此,在車站櫃台也是如此,超誇張。每個人都會問一堆,一問再問,雖然其實我聽不懂他們在問什麼,但是在台灣是不太會有這種事情的呀!!
今天下班之後,到郵局去把明信片全部寄完了,來到巴塞隆納之後一共寄出了22張的明信片,XD,加上之前在阿姆斯特丹、比利時、巴黎都有寄,來到歐洲之後寄了快40張吧!!突然發現明信片還是挺好玩的一件事哩!!只是其實我都不太知道明信片上要寫什麼字,是要單純的介紹景點呢,還是可以在明信片上跟朋友聊聊近況呢??不太知道,XD。

<週末狂敗家,嚴重超支>
今天花上了來到巴塞隆納的第三張一百塊錢。本來要帶€400去日內瓦的計畫泡湯了,因為還有這個週末要去Valencia,還有要買很多紀念品。都是這個週末啦!!我兩天就花了€60,也不知道怎麼花的,莫名其妙就這麼多了!! >”<
&巴塞隆納市中心passeig de Garcia上的噴泉&
20060814 10:16PM
於巴塞隆納學生宿舍雙人房中
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